משרד העבודה הרווחה והשירותים החברתיים

הצהרת עובד / נותן שירותים על היעדר תסמינים - לפני יציאה לעבודה

בהתאם לתקנות לשעת חירום (נגיף הקורונה החדש - הגבלת פעילות) תש"ף-2020 (תיקון מס' 2),

טרם הגעת עובד/נותן שירותים למקום העבודה נדרש למלא הצהרה על מדידת חום  והעדר תסמינים:
חום גוף מעל 38 מעלות צלזיוס, שיעול, קושי בנשימה.  

העובד/נותן השירותים יגיע למקום העבודה כשהטופס מלא לאותו יום.כניסה למקום העובדה תתכן רק לאחר מילוי ההצהרה.
עובדים שחום גופם גבוה מהאמור ו/או מגלים תסמינים - מחוייבים להישאר בביתם.

*השדות המסומנים בכוכבית הינם שדות חובה.

* שם העובד/ת

* מספר זהות

כולל סיפרת ביקורת

כתובת דוא"ל של המצהיר

סוג דיווח

* חום גוף (מעלות צלזיוס)

* הצהרה על היעדר תסמינים

תאריך

שעה

:

Leave this field blank