משרד הבריאות

דיווח על הפרת צו בידוד בית

בטופס זה ניתן לדווח על הפרת צו בידוד בית מתוקף הוראת השעה של משרד הבריאות.

השאלון מנוסח בלשון זכר אולם תקף לשני המינים.

*השדות המסומנים בכוכבית הינם שדות חובה.

השם המלא של המדווח

כתובת דוא"ל של המדווח

טלפון של המדווח

* השם המלא של מפר הצו

כתובת מפר הצו

* יישוב מפר הצו

טלפון 1 של מפר הצו

הערות למספר טלפון 1

טלפון 2 של מפר הצו

הערות למספר טלפון 2

נא לציין את מלוא הפרטים הידועים אודות ההפרה, וכן את תאריך החזרה לארץ (בהמשך)

תאריך החזרה לארץ

האם דיווחת על ההפרה הזו בעבר?

Leave this field blank